中央訊息 (中央社記者 蘇思云 台北1日電)外界關注「一日手術」保險理賠議題,壽險公會今天表示,如果確定有住院,屬於當天入院、當天出院的一日住院手術,若符合保單約定的住院要件,將依約給付,但這並非政策性「放寬理賠」;若為門診手術,且保單並無給付相關費用,不宜用「醫療技術進步」為由,擴張解釋住院範疇要求給付。 因應三班護病比制度推動,醫界提出增加一日手術比例,引發醫療險一日手術理賠議題。金管會昨天表示,一日手術若同時滿足保單條款的住院3要件,既有保單仍可理賠住院項目;若未辦理住院手續,原則上依門診手術約定辦理。 壽險公會今天發布新聞稿說明,第1,醫療險種類多元,可滿足民眾不同保障需求,並以保單條款為基礎。民眾選購商業醫療險多數是長期契約,既有有效契約無法隨意因醫療政策變動而改變理賠條件,但實務上已經有許多新保單,現行醫療險並不是只有住院才理賠,許多保單設計,尤其是大額理賠,不見得要住院。 例如防癌險,只要確診罹癌就可獲得大額理賠供治療所用,市面上也有許多針對治療方式的保單,例如標靶治療、重粒子治療,都沒有限定住院才理賠。手術部分,目前市面上的手術險多數同時包含住院與門診手術,建議民眾適時檢視保障範圍並更新保單。 過去保單約定住院為理賠條件,是因商品初衷為「保大不保小」,理賠是為填補住院造成的損害,如果某些狀況已沒有因住院造成損害,卻仍要求理賠,反而造成不良誘因,因此醫療進步不等同既有保險契約的住院要件可被替代或擴張,是否理賠仍應回歸保單條款、醫療事實、治療項目及必要性始能判斷。 壽險公會表示,儘管因醫療進步導致就醫模式改變,保險公司也有保留個案審酌空間,但融通前提仍建立在「有收取保費並承擔危險對價關係存在」。考量各公司不同時期銷售保單契約條款約定不盡相同,因此壽險公會3月20日曾發函說明,如被保險人若罹患疾病屬於給付範圍,且符合「替代性」與「相當性」要件之一者,可採協議或從寬認定,比照保單條款內程度相當的手術項目給付。 第2,保險對價需考量精算合理性。壽險公會表示,保險理賠多寡取決於群體的醫療利用,病患住院縮短的目的是讓更多有需要的人可以住院,因此群體住院人日數未減少,保險理賠不會因政策改變而減少,卻會因為額外理賠原先不在契約範圍內的部分而賠更多。 根據統計顯示,目前群體住院人日數並未減少,手術發生率則持續增加,並沒有外界所指費率多收問題,反而因為醫療科技進步、政策簡化,讓醫療利用增加,而有保險費率不足情形。 第3,住院必要性仰賴醫師專業判斷。壽險公會指出,如果個案確實辦理住院手續,縱然屬於當天入院、當天出院的一日住院手術,若審查其住院日數、住院必要性、醫療費用項目及除外責任符合保單條款,此時保險人本就依法、依約給付,並非政策性「放寬理賠」。 反之,如果個人未辦理住院程序,醫療費用收據、診斷證明或病歷也記載為門診或門診手術,且保單無門診手術給付或該給付不及於該項費用,不宜以「醫療技術進步」為由,逕行擴張解釋「住院」範疇要求給付。(編輯:蘇志宗)1150701 選擇與事實站在一起,您的每一份贊助,都是守護新聞自由的力量 下載中央社「一手新聞」APP,即時掌握最新消息 本網站之文字、圖片及影音,非經授權,不得轉載、公開播送或公開傳輸及利用。