中央訊息 (中央社記者 蘇思云 台北30日電)外界關注「一日手術」理賠,金管會今天表示,一日手術若同時滿足保單條款的住院3要件,既有保單仍可理賠住院項目;若未辦理住院手續,原則上依門診手術約定辦理,不會因是一日手術而放寬住院理賠認定。 醫療法修正草案5月8日三讀通過,三班護病比正式入法,預定分階段上路。台大醫院日前提出原本需住院2.5天的手術可能逐步改為「一日手術」,民眾過去許多醫療保單都是以住院作為理賠條件,立委關注一日手術是否影響理賠,金管會指出1個月內提出研議方向。 針對既有保單部分,金管會保險局副局長蔡火炎表示,現行壽險公司設計住院醫療險費率時,多以住院為基礎進行精算,一日手術屬口語說法,醫療法規並無相關名詞,實際仍要回歸條款。如果一日手術是一日「住院手術」,同時符合住院3要件,包括醫生診斷必須住院、辦理住院手續、實際在醫院接受治療,會理賠住院手術給付。 蔡火炎指出,如果一日手術並沒有辦理住院手續,原則上還是回歸保單「門診手術」約定辦理。也就是說,如果是一日門診手術,就看保單是否理賠門診手術。 現行如果施行的手術在住院和門診間具有高度替代性者,實務上業界採取融通作法,也就是沒辦理住院手續,但只要接受手術,仍可能獲得理賠,實際會依個案做認定。 現行融通作法是否可能調整,蔡火炎表示,持續與業者溝通,業者表示,目前仍難以掌握哪些手術大多可在不住院情況下完成,可能需由衛福部協助判斷,看是否有統計數據可進一步釐清,目前較常見的融通手術為白內障手術,其他則還是要釐清。 至於新型態保單,蔡火炎表示,目前醫療險商品大多將手術區分為住院手術及門診手術兩大類,費率跟條款都有設定理賠條件。如果民眾為了治療各類重大疾病,包括癌症,接受全民健保未納入給付、需高額自費或自付差額的藥物、特殊醫材等,目前國內保險公司也有推出不以住院為前提的癌症險、重大傷病、重大疾病險等健康險,金管會持續鼓勵業者開發符合醫療實務發展的商品。 蔡火炎也提到,目前保險公司已有銷售因應治療癌症新藥、新型治療方式的癌症險,除了提供罹癌為條件的一次性大額給付如初次罹癌保險金外,也有接受用藥、以治療為條件的定額給付或實支實付保險金,包含罹癌後基因檢測、標靶治療藥物費用、達文西手術費用與自體免疫細胞治療等保險金,這些也並未以住院為前提,符合癌症精準醫療的需求。 衛福部中央健康保險署2024年7月起推動在宅急症照護試辦計畫,適用對象為感染症,包含肺炎、尿路感染、軟組織感染等3類不便出門的失能病患,由醫護到府服務。醫療照護由住院逐漸移轉至門診,甚至回家住院,但因這類型態並不在商業保險範圍,衛福部與金管會開會,評估開發新商品可行性。 蔡火炎表示,6月26日已經收到國泰人壽送件試辦在宅急症照護保單,調查業界合計3家業者有意試辦在宅急症照護保單(含國壽),金管會收到申請後將儘速完成審查。(編輯:楊蘭軒)1150630 選擇與事實站在一起,您的每一份贊助,都是守護新聞自由的力量 下載中央社「一手新聞」APP,即時掌握最新消息 本網站之文字、圖片及影音,非經授權,不得轉載、公開播送或公開傳輸及利用。